La hemorragia exanguinante es una de las causas de muerte evitable más frecuentes en el paciente traumatizado. Gran parte de esas muertes ocurren en los primeros minutos, antes de llegar al hospital, y muchas son potencialmente prevenibles con maniobras sencillas aplicadas a tiempo. Por eso el control de hemorragias masivas es la primera prioridad en la atención del herido, tanto en el entorno táctico como en la atención prehospitalaria civil.
En esta guía revisamos cuándo y cómo usar el torniquete, el empaquetamiento de heridas, la presión directa y el concepto de agentes hemostáticos, siguiendo el orden de prioridades que enseñamos en nuestros programas de urgencias y emergencias.
Por qué la hemorragia va primero: el nemotécnico MARCH
En la atención del trauma con riesgo vital, el orden clásico «ABC» se reordena para poner la hemorragia masiva por delante de todo. El nemotécnico MARCH, columna vertebral de la atención táctica y prehospitalaria del trauma, ordena las prioridades así:
- M — Massive hemorrhage (hemorragia masiva): detener el sangrado exanguinante.
- A — Airway (vía aérea): asegurar una vía aérea permeable.
- R — Respiration (respiración): tratar problemas ventilatorios como el neumotórax.
- C — Circulation (circulación): accesos, reposición y reevaluación del sangrado.
- H — Hypothermia/Head (hipotermia y trauma craneal): prevenir la pérdida de calor y proteger el cerebro lesionado.
La lógica es directa: de nada sirve una vía aérea perfecta si el paciente se está desangrando. La M va primero porque una hemorragia arterial puede ser mortal en minutos.
Presión directa: la primera maniobra siempre
Ante cualquier hemorragia externa, la primera respuesta es la presión directa firme y sostenida sobre el punto de sangrado. Esto significa aplicar el peso del cuerpo a través de las manos, idealmente con una compresa o apósito, sobre la herida, sin levantar para «mirar cómo va».
La presión directa controla la mayoría de las hemorragias externas. El error frecuente es presionar de forma intermitente o con poca fuerza: la compresión debe ser continua y enérgica. Si una sola gasa se empapa, no se retira; se agrega material encima y se mantiene la presión.
Cuándo la presión directa no basta
Cuando la presión directa no controla el sangrado, o cuando se trata de una hemorragia de una extremidad que claramente amenaza la vida, se escala rápidamente al torniquete o al empaquetamiento, según la localización de la herida.
Torniquete: cuándo y cómo usarlo
El torniquete es la herramienta de elección para la hemorragia masiva en extremidades que no se controla con presión directa, o en situaciones donde no es posible mantener la compresión (múltiples víctimas, entorno hostil, traslado prolongado). La doctrina actual del trauma ha dejado atrás el viejo miedo al torniquete: aplicado correctamente, salva vidas.
Cuándo aplicarlo
- Hemorragia de extremidad que amenaza la vida y no cede con presión directa.
- Sangrado de extremidad en un escenario donde no se puede sostener la compresión.
- Amputación traumática o herida con sangrado pulsátil evidente.
Cómo aplicarlo correctamente
- Colocar el torniquete proximal a la herida (entre la herida y el corazón), sobre piel o sobre la ropa.
- Apretar hasta que cese el sangrado y desaparezca el pulso distal. Un torniquete que no detiene el sangrado y solo ocluye el retorno venoso empeora el cuadro.
- Es normal que duela: el dolor no es indicación para aflojar.
- Registrar la hora de colocación de forma visible (sobre el torniquete o la piel del paciente). Este dato es crítico para el equipo que recibe al herido.
- No cubrir el torniquete con vendajes ni mantas: debe quedar a la vista.
- Una vez colocado y efectivo, no se afloja en el terreno; la decisión de retirarlo o convertirlo corresponde al equipo hospitalario.
Si un primer torniquete no logra controlar el sangrado, se coloca un segundo torniquete justo por encima del primero. Conviene usar dispositivos comerciales validados y entrenar su aplicación hasta que sea un gesto rápido y seguro.
Empaquetamiento de heridas (wound packing)
El torniquete sirve en extremidades, pero no en zonas donde no se puede aplicar: cuello, axila, ingle y, en general, las uniones del cuerpo (zonas de unión o «junctional»). Para esas hemorragias profundas, la técnica es el empaquetamiento de la herida.
Cómo se realiza
- Identificar el punto de origen del sangrado dentro de la herida.
- Introducir la gasa (idealmente gasa hemostática, o gasa común si no se dispone de ella) directamente sobre el vaso que sangra, rellenando la cavidad de forma compacta.
- Empujar el material en profundidad y seguir rellenando hasta que la herida quede firmemente empaquetada.
- Aplicar presión directa manual sostenida sobre el empaquetamiento durante varios minutos sin interrupción.
- Asegurar luego con un vendaje compresivo que mantenga la presión.
El empaquetamiento no consiste en «tapar» la herida por fuera, sino en comprimir el vaso sangrante desde dentro. Es una técnica que requiere práctica supervisada: se entrena con maniquíes y modelos de tarea diseñados para ello.
Agentes hemostáticos: el concepto
Los agentes hemostáticos son materiales que aceleran la formación del coágulo. En el contexto del control de hemorragias externas se presentan habitualmente como gasas impregnadas que se utilizan para el empaquetamiento de la herida, combinando la ventaja de la compresión mecánica con un efecto procoagulante local.
La idea clave es que un agente hemostático no reemplaza la presión ni la técnica: potencia el empaquetamiento bien hecho. La gasa hemostática se introduce sobre el punto de sangrado siguiendo la misma técnica de wound packing, y luego se mantiene presión directa el tiempo necesario para que el efecto se establezca.
Existen además adyuvantes farmacológicos del control hemorrágico que se manejan en el ámbito clínico, como el ácido tranexámico dentro de la estrategia de reanimación hemostática. Su indicación, vías y manejo corresponden al equipo de salud y se abordan en la formación clínica avanzada; en este artículo nos centramos en el control mecánico externo de la hemorragia.
Errores frecuentes que cuestan vidas
- Demorar el torniquete por miedo a «lesionar la extremidad».
- Apretar el torniquete de forma insuficiente, ocluyendo solo el retorno venoso.
- Aflojar o retirar el torniquete en el terreno.
- No registrar la hora de colocación.
- Empaquetar de forma laxa o sin localizar el vaso sangrante.
- Levantar la compresa para «ver cómo va», interrumpiendo el coágulo.
- Olvidar la H del MARCH: dejar al paciente expuesto al frío favorece la coagulopatía y empeora la hemorragia.
De la teoría a las manos: fórmate con Update Capacitación
El control de hemorragias masivas es una destreza que se aprende practicando bajo supervisión, no leyendo. La diferencia entre saber qué es un torniquete y saber colocarlo en segundos, bajo estrés, sobre un paciente real, se construye con entrenamiento estructurado.
En Update Capacitación (Viña del Mar, Chile), centro autorizado NAEMT, el manejo táctico del herido con control de hemorragias bajo MARCH es el eje del curso TCCC, dirigido a personal de las Fuerzas Armadas y de Orden y Seguridad. Para el ámbito civil, estas mismas maniobras —torniquete, empaquetamiento y presión directa— se entrenan en el curso TECC (entorno táctico civil) y en el curso PHTLS (atención prehospitalaria del trauma).
Elige el programa según tu rol y revisa las próximas fechas en Update Capacitación para llevar el control de hemorragias de la teoría a las manos, con instructores y simulación.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo se debe usar un torniquete en lugar de presión directa?
La presión directa firme y sostenida es siempre la primera maniobra. Se escala al torniquete cuando se trata de una hemorragia masiva de una extremidad que no se controla con presión directa, o cuando no es posible mantener la compresión (por ejemplo, múltiples víctimas o un entorno que no permite sostener las manos sobre la herida).
¿El torniquete se puede aflojar durante el traslado?
No. Una vez colocado y efectivo, el torniquete no se afloja en el terreno. La decisión de retirarlo o convertirlo corresponde al equipo hospitalario que recibe al paciente. Por eso es clave registrar de forma visible la hora de colocación.
¿Qué es el empaquetamiento de heridas y cuándo se usa?
El empaquetamiento (wound packing) consiste en introducir gasa directamente sobre el vaso sangrante para comprimirlo desde dentro, seguido de presión directa sostenida. Se usa en hemorragias profundas de zonas donde no se puede aplicar torniquete, como cuello, axila e ingle (zonas de unión).
¿Los agentes hemostáticos reemplazan al torniquete o a la presión?
No. Los agentes hemostáticos son materiales, habitualmente gasas impregnadas, que aceleran la formación del coágulo y potencian el empaquetamiento bien hecho. Se usan sobre el punto de sangrado junto con presión directa sostenida; no sustituyen la técnica mecánica de control de la hemorragia.
¿Qué significa MARCH en la atención del trauma?
MARCH es el nemotécnico que ordena las prioridades en la atención del herido: Massive hemorrhage (hemorragia masiva), Airway (vía aérea), Respiration (respiración), Circulation (circulación) e Hypothermia/Head (hipotermia y trauma craneal). La hemorragia masiva va primero porque puede ser mortal en minutos.
